醫療保險實操經驗分享

 

 

文/翰爾森顧問

 

編者按:基本醫療保險企業和個人繳費在五險總費用中約占28.5%的比例,繳費成本之高僅次于養老保險。而養老保險在退休后方能享受,但每個人生活中都會生病,基本醫療保險和員工利益最為緊密相關。下面的文章將會讓您全面的了解基本醫療保險,提高實操技巧。

 

 

一、讀懂基本醫療保險體系

 

1、覆蓋城鄉:擴大保險覆蓋范圍

  • 2001年4月建立了城鎮職工基本醫療保險制度。
  • 2003年開始在農村施行新農村合作醫療保險制度,暫屬于衛生部管理。
  • 2007年建立了城鎮居民大病醫療保險制度。

 

綜上,北京市醫療保險制度改革的目標是:

建立一種以基本醫療保險為基礎,以大額醫療費用互助、公務員醫療補助、企事業補充醫療保險為輔助,以商業保險為補充的,以特困醫療救助為托底機制的,滿足不同層次、不同人群需求的基本醫療保險制度。

 

 

2、統賬結合:基本醫療保險運作模式

 

 

基本醫療保險運作模式

 

 

 

 

3、以收定支:確;鹗罩胶

 

 

確;鹗罩胶

 

 

 

二、醫保實操中的九大環節

 

1、如何參加醫療保險

 

 

關鍵點

 

  • 身份證號
  • 戶口性質
  • 工資基數
  • 選擇定點醫療機構

 

網址: http://www.bjld.gov.cn/

 

2、何為就醫憑證

(1)、北京市醫療保險手冊(醫療藍本) 參加基本醫療保險人員持醫療保險手冊(也稱醫療藍本)就醫,它是參保人員的身份憑證,記載了醫保人員的相關信息,就醫時應隨身攜帶。

 

 

(2)、北京市社會保障卡

  • 社?ㄊ潜本┦腥肆Y源與社會保障局面向全市參加醫療保險的人員,推出的用于門診和住院就醫結算的專用卡
  • 社?ㄊ且粡埦哂姓鎸嵭畔⒌膶嵜,存有個人數碼照片、姓名、性別、出生日期、民族、公民身份證號碼等信息

 

(3)、《新發與補(換)社會保障卡領卡證明》

  • 在社會保障卡下發前,《新發與補換社會保障卡領卡證明》除作為參保的憑證外,在就醫時需出具《領卡證明》
  • 在本證明的使用期限內,可憑本證明到本人選定的定點醫療機構就醫,發生的醫療費用由個人全額現金墊付,領取社?ê蟀词止箐N流程辦理

 

 

 

3、如何看病就醫

 

如何看病就醫

 

 

 

4、得了重大疾病怎么辦?

 

 

得了重大疾病怎么辦?

 

 

 

5、個人賬戶如何劃撥?

 

個人賬戶如何劃撥?

 

 

6、長期駐外職工如何就醫?

 

長期駐外職工如何就醫?

 

 

 

7、教你看懂醫療保險單據

 

  • 自付一:屬于醫保報銷范圍內的自付部分,包括起付線以下的金額和起付線以上醫保報銷后的個人自付部分。
  • 自付二:屬于藥品或治療檢查、醫用材料等的個人負擔部分,不在醫保報銷范圍內。
  • 本次支付金額=本次醫保內金額 ---- 自付一

 

 

 

8、退休后如何享受醫療保險待遇?

 

退休后如何享受醫療保險待遇?

 

 

 

三、社保法帶來的新變化

 

 

1、擴大支付范圍

  • 基本醫療藥品目錄:從2118種調整到2511種
  • 診療項目目錄:增加到5000多種
  • 服務設施范圍:也作了相應調整

 

 

 

2、先行支付,代位求償

《社會保險法》第三十二條: 醫療費用依法應當由第三人負責,第三人不支付或者無法確認第三人的,由基本醫療保險基金先行支付后,有權向第三人追償 。

 

 

 

3、繳費年限設定

《社會保險法》第二十七條: 參加職工基本醫療保險的個人,達到法定退休年齡時,累計繳費達到國家規定年限的,退休后不再繳納基本醫療保險費,按照國家規定享受基本醫療保險待遇;未達到國家規定年限的可以繳費至國家規定年限。

 

 

4、醫療保險轉移手續:

《社會保險法》對醫療保險轉移的規定: 第三十二條 個人跨統籌地區就業的,其基本醫療保險關系隨本人轉移,繳費年限累計計算。

 

 

 

四、從管理角度看醫療保險

 

 

1、醫療保險基數如何確定?

 

繳費基數:

職工繳費工資基數為職工本人上一年月平均工資。參保人員調(轉)入新用人單位的,以進入新用人單位第一個月的實際工資作為當年各月繳費工資基數,繳納基本醫療保險費。

 

 

基數下限:

職工月工資低于上年市平均工資60% 的,以上年月平均工資的60%繳納。

 

 

基數上限:

職工本人月平均工資高于上年市月平均工資300%以上的部分,不作為繳費工資基數。 另外2009年5月開始,為統一各項社會保險費繳費工資基數核定標準,城鎮職工基本醫療保險繳費工資基數確定如下:

 

參保人員調(轉)入新用人單位的,以進入新用人單位第一個月的工資作為當年各月繳費工資基數,繳納基本醫療保險費。

 

 

2、農業戶口醫療保險如何辦理?

 

農業戶口醫療保險如何辦理

 

 

3、病假工資

 

1)公司已給報銷醫藥費是否還要支付工資

2)病假工資的計算:不能低于最低工資標準 的80%

建議在勞動合同中約定病假工資標準

 

 

 

4、補充醫療保險

1)、關于企業所得稅:企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分,企業可直接從成本中列支,不再經同級財政部門審批

 

2)、關于員工個稅:企業為個人購買的企業補充醫療保險及商業保險應視同職工的工資收入,并入個人工資薪金所得按規定繳納個人所得稅。

 

 

 

 

 

 

 

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